山口県専用
オンライン診療申込
フォーム
オンライン診療をご希望の方は下記フォームへ情報を入力し
【送信】ボタンを押してください。
同意事項
このページは新型コロナウイルス感染症陽性者(みなし陽性者含む)のオンライン診察申し込みのページです。 以下の事項に承諾の上お申し込みください。
同意する
これは必須です。
氏名(漢字)
こちらは必須です。
氏名(ふりがな)
こちらは必須です。
陽性者登録番号(y から始まるID)
生年月日
これは必須です。
郵便番号(半角/ハイフンなし)
半角数字のみ記入ください
これは必須です。
自宅住所(都道府県、市区町村)
※住所を最後まで正しく入力されない場合は、お薬のお受け取りができません
これは必須です。
自宅住所(町名・番地)
これは必須です。
自宅住所(建物名・部屋番号)
Eメールアドレス
これは必須です。
Eメールアドレス(確認用)
これは必須です。
電話番号
こちらは必須です。
保険証表面(白い背景での撮影をお願いします。)
※不鮮明な場合は電話などで確認することがあります、確認できない場合は診療を受けることができません。
これは必須です。
保険証裏面(白い背景での撮影をお願いします。)
※不鮮明な場合は電話などで確認することがあります、確認できない場合は診療を受けることができません。
これは必須です。
医療証
※医療証をお持ちの方はこちらにアップロード下ください。
個人情報の同意について
同意いただける場合は 下の「同意する」にチェックを入れてください。 個人情報取り扱いについては
こちら
同意する
これは必須です。
送信